*仅供医学专科东说念主士阅读参考

这种卒中病因，你有计划到了么？

2 3岁女性，出现右侧偏瘫、失语2小时，既往有偏头痛史，头痛时时时是双侧头痛、畏光。病因让咱们很不测！

话未几说，先来望望这个病例！

病例贵寓

患者女，23岁，因突发右侧偏瘫、失语2小时被送至急诊科。既往有偏头痛病史，发作本性是双侧头痛（右侧为主）和畏光，发作频次为每周3次，每次合手续1-2天，服用对乙酰氨基酚和布洛芬后面痛缓解。

眷属成员中有一个姐妹患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶穷乏症。

患者住院体温平方，血压112/62mmHg，心率64/分，律都。一般体检平方。

神经系统查体：心机明晰，可遵守教唆，怒放性失语。右侧同向性偏盲，右侧核心肠面瘫。右侧偏瘫，右侧触觉减退。NIHSS评分19分。明确的卒中危境成分包括抽烟、肥壮和使用口服避孕药。

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患者急性起病，病因领先有计划什么？

患者急性起病，突发右侧偏瘫和怒放性失语，需要辩别的病因包括卒中、癫痫、脱髓鞘疾病、代谢性脑病、偏瘫型偏头痛及功能性神经功能破碎等。患者本次发作体式不同于既往偏头痛发作，莫得出现头痛和畏光，出现了新发的右侧肢体无力，且无偏头痛眷属史，因此偏瘫型偏头痛可能性小。

而凭证患者的临床概括征，可定位于对侧大脑中动脉。因此，病因领先有计划的已经缺血性脑卒中。

颅脑CT摒除出血，但在左侧尾状核、豆状核和岛叶区域发现低密度影（ASPECTS 评分7/10），有计划左侧大脑中动脉供血区梗死。在发病后的4.5小时内，患者收受了组织型纤维酶原激活物（tissue plasminogen activator, tPA）静脉溶栓救援。

CTA示左侧大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）M1段封闭。颅脑DWI示左侧MCA供血区弥漫受限，包括左侧尾状核头、豆状核、岛叶及岛盖。

现时几项参议标明（ESCAPE、EXTEND IA、MR CLEAN），在存在大的动脉封闭的情况下，机械取栓与改善神经功能预后有关。由于在发病6小时以内且存在大血管封闭，患者收受了机械取栓救援。

取栓后左侧MCA血流还原。取栓后患者症状改善彰着，取栓后24小时NIHSS评分10分。后改为口服阿司匹林和他汀谨慎缺血性脑卒中。

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病例先容到这里，咱们需要想索一下该例后生女性，卒中病因到底是什么？

后生卒中的可能机制包括心源性栓塞、镰状细胞贫血、夹层、烟雾病、血管炎、药物铺张、高凝景色和神经系统遗传性疾病等。

为此，咱们进一步筛查卒中病因，经胸超声心动图发咫尺左心房内有一个大的肿物(>5cm)，在舒张期经二尖瓣下垂至左心室。腹黑MRI示分叶状、不法例、可行径的左房肿物附着在左心房壁上（4.9cm×2.4cm×2.5cm）（黑箭头所示）。

影像进展高度怀疑是心房粘液瘤导致颅内栓塞事件发生。同期也进一步筛查了血脂、血糖和糖化血红卵白、抗凝血酶III、卵白C、卵白S、狼疮抗凝血物和凝血酶原基因突变等查验均未见绝顶。

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卒中病因示心房粘液瘤所致脑栓塞，下一步救援是什么？

系统性溶栓救援可能平直增多手术切除心房粘液瘤后出血风险。那咱们是否不错减速手术救援时机？联系词，在发病第7天患者出现突发复视，复查颅脑MRI示左侧中脑新发梗死灶。

有计划到卒中复发和谨慎第3次卒中事件发生，最终决定对该患者进行腹黑肿瘤切除术。术中发现肿瘤占据左心房体积的80%，肿块发源于左上、下肺静脉血管肇始之间。

切下的组织碎块约7cm×6cm×1cm，半透明、棕红色。粘液瘤包括散在出血、局灶性含铁血黄素千里积和名义的纤维卵白血栓。病东说念主术后莫得出现并发症，无再发卒中。2个月后卒中门诊随访，患者还原细腻，NIHSS评分4分。

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后生卒中的病因有哪些？

后生卒中（18-49岁）的发生率在往日的几十年里渐渐攀升。心源性栓塞频繁由先天性或后天腹黑病引起，是最常见的儿童卒中病因。跟着对婴儿期结构性腹黑无默契救的翻新，这些患者中有很大一部分已干预后生期，导致后生卒中风险也在增多。

发展中国度以风湿性二尖瓣疾病最常见，而西方国度则以椭圆形孔未闭和二尖瓣脱垂常见。此外，偏头痛、造孽药物使用、口服避孕药和妊娠已被细目为后生卒中的孤苦危境成分。

如果卒中常见病因缺如时，则必须有计划冷漠的病因。其中，由颈部外伤、结缔组织病（如Ehlers-Danlos、马凡概括征、成骨不全）引起的动脉夹层占后生卒中的20%。

其他冷漠病因包括感染性脑膜炎、血管炎、心肌病、烟雾病和血栓前景色（包括抗磷脂概括征、V因子Leiden突变、抗凝血酶III穷乏症和卵白C/S穷乏）。此外，后生东说念主也存在老年东说念主常见的卒中危境成分如高血压、高脂血症、糖尿病和房颤。

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心房粘液瘤是后生卒中的一个紧迫的病因

后生东说念主心源性栓塞的另一个稀有病因是心房粘液瘤。粘液瘤是由心内膜下间充质细胞引起的腹黑良性肿瘤，最常见于左心房。腹黑肿瘤的发生率在尸检参议中为0.001%-0.3%，在超声心动图中为0.15%，近50%实在诊肿瘤为粘液瘤。

有29%-40%的患者出现栓塞事件。粘液瘤的栓塞风险可能受肿瘤大小、易碎性和左心房内径的影响。天然这些成分对栓塞风险的影响尚不十足明晰，但名义不法例、绒毛状和易碎的粘液瘤常与栓子的产生有关。脑血管是粘液瘤栓塞的最常见部位，粘液瘤引起卒中的发生率为21%-29%。

心房粘液瘤继发的卒中与其他病因所致卒中之间存在不同。这些患者以前可能莫得症状或莫得任何已知的卒中危境成分。视物腌臜是该东说念主群中最常见的神经系统症状，可单独出现或统一其他神经功能缺损（如偏瘫）。防碍的血管频繁是视网膜血管，其次是中等大小的脑血管（如M1段）。在腹黑粘液瘤栓塞患者中，高达72.7%的患者发生多血管部位梗死。

粘液瘤引起卒中的患者对tPA救援的有后果低于其他病因所致卒中，这主淌若由于碎解的肿瘤造成栓子的圆善部分。因此，机械取栓可能是救援这些封闭血管的更优聘请，尤其是大血管受累影响到紧迫脑区。如本例所示，除非通过外科手术切除心房粘液瘤，不然可能再发卒中。因此，未行粘液瘤切除术的患者需要进行随访。

心房粘液瘤是后生卒中的一个紧迫的病因。早期发现病因至关紧迫，因为这些患者可能需要静脉打针tPA和机械取栓来改善预后，幸免遗详尽经功能弱点。最终的救援决策是手术切除粘液瘤。

本文译自2019年发表在Neurology杂志上的一篇临床推理著述。

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参考文件：

[1]Clinical Reasoning: Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke in the setting of atrialmyxoma. Neurology 2019;93;e1572-e1576.

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